Juurisyyanalyysi (Root Cause Analysis, RCA)

Juurisyyanalyysi on paljon käytetty tekniikka, joka tarjoaa vastauksia siihen, miksi ongelma, läheltä piti -tilanne tai onnettomuus tapahtui. Juurisyyanalyysin avulla pyritään tunnistamaan ongelman alkulähde käyttäen tiettyjä etenemisvaiheita ja niihin liittyviä työkaluja.
Juurisyyanalyysin avulla pyritään määrittelemään:

  • Mitä tapahtui
  • Miksi tapahtui
  • Selvittää, miten tapahtuman todennäköisyyttä voitaisiin jatkossa pienentää

Juurisyyanalyysissä oletetaan, että käytännöt ja tapahtumat ovat kytköksissä toisiinsa. Tietynlainen toiminta käynnistää seuraavan toiminnan, tämä jälleen seuraavan ja niin edelleen. Jäljittämällä näitä toimintoja taaksepäin, voidaan selvittää, mistä ongelma sai alkunsa ja miten se voimistui niiksi seurauksiksi, jotka ovat havaittavissa.

Yleensä juurisyyanalyysin seurauksena löytyy kolmen tyyppisiä syitä

Fyysiset syyt

Aineelliset rikkoutumiset, esimerkiksi työkalujen, koneiden ja ajoneuvojen rikkoutuminen

Inhimilliset syyt

Ihmiset tekivät jotain väärin tai jättivät jotain oleellista tekemättä. Ihmisten tekemät virheet usein johtavat aineellisiin syihin eli esimerkiksi koneiden huollon laiminlyönti johtaa niiden rikkoutumiseen

Organisatoriset syyt

Järjestelmä, prosessi tai käytäntö, jonka pohjalta ihmiset tekevät päätöksiä tai suorittavat työtehtäviään, ovat puutteellisia tai virheellisiä, esimerkiksi koneiden huoltoa ei ole määritelty kenenkään vastuulle

Juurisyyanalyysi analysoi tapahtumaa kaikista näistä näkökulmista. Juurisyyanalyysin avulla löydetään järjestelmissä ja käytännöissä olevia piileviä vikoja ja löytää toimintoja, jotka vaikuttivat tapahtumaan. Tämä johtaa usein siihen, että juurisyyanalyysin avulla löydetään enemmän kuin yksi ongelman aiheuttaja.

Juurisyyanalyysin viisi vaihetta:

  1. Määrittele ongelma
  2. Kerää data
  3. Selvitä syy-seuraussuhteet
  4. Selvitä juurisyy(t)
  5. Suosittele ja toteuta ratkaisut

Asiantuntijapalvelu

Olemme asiakasyritystemme apuna juurisyyanalysoinnin käyttöönotossa. Voit tilata aiheesta koulutuksen tai käyttää Safety -asiantuntijoitamme selvittelyapuna juurisyiden löytämiseksi.